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高血压

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秒速飞艇是骗局吗:血瘀微观辨证高血压 中医从瘀而治

来源:中医中药秘方网 作者:秒速飞艇哪里 www.7sn63.cn 发布时间:2016-11-10
高血压是一种以动脉压升高为特征, 可伴有心、 脑、 肾和血管等靶器官损害的全身性疾病。研究表明, 目前我国高血压病患病率达 29.6% [1] , 每年约有 200 万人死于高血压, 脑卒中导致死亡 71% 与高血压相 关, 冠心病导致死亡 53% 与高血压相关, 控制高血压 病的发生和发展已成为亟待解决的重要课题。有学 者提出, 血瘀在高血压中可独立或作为主证存在 [2] 。 临床研究也表明, 活血化瘀方药在高血压治疗中得到 广泛应用, 能提高疗效、 改善预后 [3] ??杉?, 血瘀是高 血压患者不容忽视的一个重要证型。王丽颖等 [4] 对 1508 例高血压患者进行中医证类分布和证素分布规 律调查研究结果显示, 证型分布痰瘀互结占 59.68%, 证素分布血瘀、 痰、 阴虚依次排在前三位, 并提出高血 压中医证型在生活方式发生改变同时也发生明显变 化, 以往肝阳上亢、 肝肾阴虚的主要证型被现在的痰 瘀互结, 阴阳失调所代替。在近期一组老年高血压病 及相关危险因素和并发症的研究 [5] 中也显示, 痰瘀互 结已作为主要证型在高血压病的发病中占有一席之 地, 并且指出痰瘀互结是某些常见危险因素如肥胖、 吸烟、 高尿酸血症等的易患证型。目前在中西医结合 研究领域, 血瘀与活血化瘀研究正逐步走向成熟, 血 瘀的现代分类和辨证标准都有新的突破, 在治疗高血 压方面越来越多学者提出活血化瘀的重要性 [6] ; 郭维 琴教授 [7] 就提出活血化瘀、 从心论治是高血压病现代 中医治则的新的重要内容之一。另外从西医发病机 制也有学者认为中西医结合治疗高血压可从改善靶 器官微循环着手, 活血化瘀在治疗中具有重要意义 [8] 。

中医理论基础

中医认为, 气与血休戚相关, 血载气、 气推动血行 是一切生命活动的基础, 气不行血, 血不载气, 气血逆 乱是大多数疾病主要病理转归, 高血压也不例外。高 血压发病初期多以肝为中心, 以肝火上炎和肝阳上亢 为主, 但肝主疏泄, 调畅气机, 肝不疏泄则气机不畅, 血随气涌, 则血行不畅, 血行迟缓则形成瘀滞。中到 高?;颊叨嗵凳鲋?, 气血不足, 痰湿内阻, 易与瘀互 结, 阻遏血络可致血行不畅, 气血不足无力行血, 血液 瘀滞产生血瘀。高血压多病程长, 根据中医久病致淤, 久病多虚, 久病入血, 久病入络的理论基础, 病情进展 均可产生血瘀, 所以就本病而言, 血瘀是发病的重要 机理。现代中医研究也发现高血压的发病率随着年 龄的增长发病率越高, 而血瘀证所占的比重也越大, 其中何世东教授就提出老年高血压中医辨证无论为 何种证型, 均伴有不同程度的血瘀 [9] ; 临床高血压的发 病年龄段多偏中老年人, 发病过程缓慢, 病程长, 这与 血瘀的 “老人多淤” 和 “久病入络” 的理论特点相一致。 眩晕是高血压的主要症状, 所以高血压的中医辨证多 从 “眩晕”辨证, 祖国医学认为 “无痰不作眩” , “无虚 不作眩” , 现代学者也提到高血压中痰湿壅盛与血瘀 关系最为密切 [11] ; 气虚产生痰、 瘀等病理产物亦是导 致眩晕的很大一部分原因 [12] , 因此高血压病从瘀辨证 有可取之处。

血瘀微观辨证

中医传统思想讲究整体观念, 在临床实践中总结 经验理论, 随着科技不断的进步, 高血压现代研究运 用现代科学技术从微观方面逐一论证他们, 其中在血 管内皮细胞、 血液流变学、 血小板功能、 微循环、 靶器 官、 基因及信号通路等方面探讨高血压病血瘀证有很 多新的进展 [13] 。

1 血管内皮细胞损伤

高血压病血管内皮细胞受损的机制一直是现代 科研工作者研究的热点和难点, 就高血压血瘀的形成 机制微观剖析, 其研究已经上升到分子基因水平, 孙 稳喜等 [14] 用高血压病血瘀证患者血清作用于内皮细 胞之后, 细胞发生了内质网应激反应, 并且在持续的 刺激下, 内皮细胞启动了内质网应激相关的细胞凋亡 程序, 导致了内皮细胞的凋亡, 提出高血压血瘀患者 血清诱导内皮细胞发生的细胞凋亡, 而与 JNK、 CHOP 相关的内质网应激细胞凋亡导致的内皮细胞损伤, 可 能是高血压病血瘀证的重要发病机制。既往大多数 研究都是以静态培养的内皮细胞为研究对象, 张竞之 等 ?[15] 开辟新径提出从血流机械力因素这一动态角度 研究高血压病血瘀证的形成机制, 并且扩展了中医整 体恒动观与现代科学技术有机结合的思路方向, 为以 后高血压病血瘀证的研究提供新的靶点和防治策略。

2 血液流变学改变

血液流变学主要是反映血液流动性、 凝滞性和血 液黏度的变化, 而血液流变学向浓、 黏、 高凝聚状态 发展的方向就是高血压病情进展的微观写照。雄伟 等 [16] 通过应用血液流变学可视化检测仪 (MC-FAN? RH300) 观察 109 例不同中医证型老年高血压患者血 液流动性特点, 结果显示痰瘀阻络证组与其他阴虚阳 亢证组、 肾虚证组、 老年健康组的血液流变学比较, 其 可视化的血流时间显著延长 (P<0.05) 。李娇娇 [17] 通 过随机对照试验将 72 例痰瘀互结型 1 级、 2 级高血压 病患者, 分为治疗组和对照组, 治疗组在常规西药的 基础上加用化痰活瘀基本方治疗, 观察患者前后血液 流变学指标的变化, 结果显示多项血液流变学指标的 改善治疗组效果明显优于对照组 (P<0.05) 。

3 血小板功能

现代研究表明高血压病的靶器官损害不仅与血压 水平、 血压昼夜节律有关, 而且与血压变异的幅度及血 压负荷值也息息相关, 对于波动性高血压及其靶器官 损害的防治, 如今也是全球高血压研究领域的热点。有 学者认为波动性高血压与血小板活化密切相关, 而两 者又与高血压靶器官的损伤及急性血管事件的发生呈 正相关 [18] , 高血压血瘀证的严重程度与之也有密切关 系, 其相关指标对高血压病血淤证的诊断也具有一定 的指导意义。吴仕明等 [19] 通过对高血压血瘀证多因素 两分类 Logistic 回归分析得出高血压的危险因素能初 步反映高血压血瘀证的严重程度, 高血压病血瘀证严 重程度与血压均值标准差、 昼夜节律及收缩压负荷密 切相关, 活血化瘀方药在降低高血压病患者增高的血 压变异性同时还可明显抑制血小板活化水平, 这在高 血压靶器官损害的防治方面具有重要的应用价值。

4 微循环障碍

微循环是指直接参与组织、 细胞的物质、 信息、 能 量传递的血液、 淋巴液、 组织液, 高血压与微循环密切 相关, 微循环是血瘀证的基本病理表现。临床上通常 认为微循环就是指毛细血管内的血液微循环, 而对此 展开的监测主要是通过甲襞微循环, 甲襞微循环是观 察血液微循环动态的窗口。郭慧君等 [20] 通过对 80 例老年高血压气虚血瘀患者进行随机对照试验, 治疗 组在常规西药基础上加益气活血化瘀中药, 观察 2 组 治疗前后甲襞微循环积分值的变化, 结果显示治疗 组甲襞微循环改善情况明显优于对照组? (P<0.05 或 P<0.01) 。刘许锋等 [21] 将 50 例有微循环障碍的高血 压患者随机分成治疗组和对照组, 治疗组在对照组硝 苯地平的基础上加用活血化瘀中药, 结果显示治疗组 不仅在降血压方面卓有疗效, 在改善中医临床症状如 头痛、 眩晕也明显优于对照组, 实验室检查指标如血 液黏度降低, 甲襞微循环状态和血液流变学状态也明 显改善, 疗效明显优于对照组 (P<0.05) 。

5 靶器官受损

高血压病在进展过程中对全身靶器官会有不同 程度的损害, 左心室肥厚是心脏受损的最早表现, 也 是发生心血管事件的独立危险因素。关山月等 [22] 采 用回顾性临床研究, 统计纳入病例 124 例高血压左心 室肥厚患者中医证型分布及影响因素, 结果显示血瘀 证作为主要兼证在 94 例 (75.8%)的患者中存在, 并 且在各个主证中的分布没有显著性差异; 其超声心动 图指标结果显示左心室舒张末期内径方面在四主证 中分布没有显著差异, 但在兼证方面, 兼有血瘀证患 者在舒张末期室间隔厚度及左室质量指数方面增加 明显, 在通过动物对照试验发现采用平肝活血中药的 治疗组心肌超微结构与模型组比较都有改善, 并且高 剂量改善更明显。动脉粥样硬化是高血压病靶器官 损害的重要中间坏节, 长期的高压刺激, 使血管内皮 产生脂质样变, 进而形成粥样硬化到斑块, 引起血管 狭窄, 进一步导致一系列病理改变。王洋等 [23] 通过统 计 120 例高血压颈动脉粥样硬化患者中医证型, 发现 高血压颈动脉粥样硬化的证候特点基本符合血瘀证 的特点, 而且颈动脉粥样硬化的程度越重, 临床症状、 体征的越重, 血瘀证越重, 并且在辨证论治的基础上 佐以活血化瘀治疗效果更佳。近年来, 大量研究表明, 氧化应激也是导致高血压病患者心血管系统结构功 能异常的重要原因之一, 姚灿坤 [24] 提出就氧化应激损 害而言, 具有气虚、 血瘀证素的老年高血压病患者, 由 于氧化应激损伤较明显, 将出现明显高血压病靶器官 损伤, 进一步出现心脑血管事件, 治疗方面需及早介 入, 防止预后不良。

6 分子基因学

现代医学认为高血压的发病是遗传和环境共同 作用的结果, 中医证型在基因表达上也有所差异, 洛 杰伟等 [25] 认为携带 SLC6A2 基因启动子 3-AG/GG 型、 MTHFR 基因 CT/TT 类型 [26] 均可能是高血压病血瘀 证的易患因素; 在血瘀证基因型表达的过程中, 信号 通路也被证实与高血压血瘀证有密切关, 张竞之等 [27] 通过比较高血压血瘀证、 非血瘀证患者及健康人血清 干预人脐静脉内皮细胞 (HUVEC-C) 24h, 以不同浓度 的丹皮酚干预脂多糖 (LPS)诱导的 HUVEC-C?TLR4 表达及核转录因子 (NF-κB)活化, 检测 TLR4 蛋白 及 NF-κB 蛋白的表达, TLR4?mRNA 的表达按正常 组、 非血瘀证组、 血瘀证组的顺序逐渐增高, 组间差异 有统计学意义 (P<0.01) , 得出 TLR-NF-κB 信号途径 介导的炎症反应和免疫紊乱是高血压病血瘀证形成 的机制之一。

从瘀而治

高血压的治疗在西医各类降压药不断更新的条件 下降血压方面不再是难题, 但是在改善症状方面依然 困难重重, 大量研究表明 [28] , 中医药活血化瘀治疗高 血压不仅在降压方面有帮助, 并且在改善症状方面凸 显特色。孙兰军 [29] 教授也提到脉道不利是高血压病 发病的主要机理, 不管在疾病早期还是晚期, 即使没有 明显血瘀症候, 瘀血的病机也不能忽视, 用药多适当配 伍活血之品。并且随着患者年龄、 血压变异性的增大, 血瘀证所占比例也是明显上升, 活血化瘀治疗更加不 容忽视。王吉元 [30] 通过临床观察 268 例高血压患者 比较发现高血压病患者年龄与血瘀证的发生率及严重 程度成正比, 并且发现与靶器官损害有关的因素在高 血压病血瘀证的患者中所占比例明显高于非血瘀证的 病人, 故对高血压血瘀证患者的治疗更应关注, 以防 止靶器官的损害。从络病理论探讨高血压病的发病及 治疗, 络脉空虚是高血压发病的病理基础, 络脉瘀阻是 高血压发病的主要病理变化, 也有学者认为从络病的 角度开展对高血压病的防治具有重要意义 [31] ?;钛?化瘀法治疗高血压病血瘀证不仅能改善中医症状, 在 降低血流动力学、 炎症指标等方面也卓有成效, 赵温 倩 [32] 通过对 72 例气虚血瘀型老年高血压临床观察发 现, 在西医治疗的基础上加用补气活血方的患者在血 压、 证候积分、 血液流变学指标、 血脂及空腹血糖等变 化上明显优于对照组, 其中组间证候积分有极显著差 异 (P<0.01) , 2 组血液流变学、 血脂及空腹血糖指标治 疗组优于对照组, 均具有统计学意义 (P<0.05) 。另有 李洁 [33] 将 132 例老年高血压病肾虚血瘀型患者随机 分为对照组与治疗组, 每组 66 例, 治疗组在对照组给 予苯磺酸氨氯地平治疗基础上给予补肾活血汤治疗, 观察 2 组治疗前后血压、 临床症状、 血脂水平及血清 内皮素 (ET) 、 一氧化氮 (NO)的变化; 结果显示治疗 组在降压疗效及临床症状改善的总有效率都明显高于 对照组; 治疗后治疗组血脂水平、 ET、 NO 显著改善, 2 组比较差异有统计学意义 (P<0.05, P<0.01) 。在活 血化瘀中成药方面, 陈旭 [34] 将 82 例高血压血瘀证的 患者随机分为 2 组, 其中一组在常规降压治疗的基础 上加服血府逐瘀颗粒, 2 组治疗后血瘀征象均较前改 善, 治疗组总有效率明显高于对照组 (P<0.05) 。2 组 治疗后 Hs-CRP、 IL-6、 TNF-α 水平均较治疗前降低 (P<0.01) , 且治疗组治疗后 Hs-CRP、 IL-6、 TNF-α 水平均低于对照组 (P<0.05) 。每味中药的药用价值 尚且复杂, 其组成方剂后作用于人体的机制则更为复 杂, 方药作用于人体产生的微观机理过程则有待进一 步的研究, 胡小勤 [35] 用补阳还五汤含药血清干预细 胞模型, 利用双向凝胶电泳 (2-DE)及基质辅助激光 解吸电离飞行时间质谱 (MALDI-TOF-MS/MS)技术 筛选及鉴定差异表达的蛋白点, 并对其进行生物学分 析, 结果提示高血压气虚血瘀证存在着细胞凋亡, 而补 阳还五汤可以纠正高血压病气虚血瘀证引起的细胞凋 亡, 但其机理及最终是通过什么产物来发挥作用则需 要进一步的细胞凋亡通路研究及代谢组学研究。

展  望

高血压的西医研究着重于发病机制及治疗预后 等方面, 既往所取得的成就给人类健康带来诸多益 处, 但高血压的治疗和预后依然困难重重, 祖国医学 存在上千年, 精华部分还有待开垦, 中医药在高血压 病方面的前景无法估计, 但却不容小觑, 我们所取的 成就只是冰山一角, 中西医对高血压病的研究发现血 瘀在高血压中及其普遍, 特别是老年性高血压患者, 几乎贯穿始终, 但既往的研究学者多从将高血压发病 机制微观化后与中医药联系起来, 其点对面的研究模 式很难将中医的特色发挥极致, 对中医临床诊治益处 还有待考究; 现在研究对于血瘀证的临床诊断标准, 其实是窄化中医对血瘀证的认识, 在临床不符合现代 血瘀证诊断标准的患者有时用活血化瘀的方法治疗 却收到意想不到的疗效, 其中医研究是否该更深入了 解这一些不明显的血瘀证患者; 现临床研究也多以自 拟的症候和方药进行研究, 难以重复验证, 给进一步 结果荟萃分析等留有难度, 研究样本量小, 不够规范, 缺乏大样本、 多中心的随机对照试验, 中医的整体观 念, 理法方药思想还有待进一步融合其中, 希望将来 与临床会有更好的契合。

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